Stimulation du nerf vague et POTS : ce que montrent les recherches

La stimulation du nerf vague dans le cadre du POTS est un domaine de recherche et non un traitement établi du POTS. Le POTS perturbe les ajustements automatiques qui contribuent à maintenir la circulation lorsque l’on se met debout. Comme le nerf vague participe à la communication entre le cerveau et le corps ainsi qu’à la régulation de la fréquence cardiaque, les chercheurs étudient si une stimulation non invasive peut influencer certaines de ces voies. La question est pertinente sur le plan scientifique. Elle ne signifie toutefois pas que le POTS soit une maladie du nerf vague ni qu’un appareil puisse le guérir.

L’essai le plus directement pertinent à ce jour était de petite taille : 26 femmes atteintes de POTS ont été réparties aléatoirement entre une stimulation active de l’oreille et une stimulation simulée pendant deux mois. Lors du suivi, le groupe ayant reçu la stimulation active présentait une augmentation plus faible de la fréquence cardiaque en position debout. Le résultat est encourageant, mais il doit être reproduit dans des groupes plus importants et plus diversifiés et sur une période plus longue avant de pouvoir modifier la prise en charge habituelle. Cet article présente la justification scientifique, les données disponibles et les décisions qui doivent toujours être prises avec un professionnel de santé spécialisé dans le POTS.([3])

Quel est le lien entre le POTS et le système nerveux autonome ?

Le système nerveux autonome contrôle les fonctions qui ne nécessitent pas d’effort conscient, notamment la fréquence cardiaque, le tonus des vaisseaux sanguins, la transpiration, la digestion et les ajustements cardiovasculaires rapides qui se produisent après le passage en position debout. Lorsque l’on se lève, le sang se déplace vers les jambes et l’abdomen. Des capteurs et des réflexes resserrent normalement les vaisseaux sanguins, ajustent la fréquence cardiaque et contribuent à maintenir le débit sanguin vers le cerveau.

Le POTS est un syndrome d’intolérance orthostatique chronique. Les critères diagnostiques comprennent une augmentation soutenue de la fréquence cardiaque après le passage en position debout, accompagnée de symptômes tels que des étourdissements, des palpitations, de la fatigue, des tremblements, des nausées ou une sensation de brouillard mental, sans la baisse de la pression artérielle qui définit l’hypotension orthostatique. La déclaration de la Heart Rhythm Society publiée en 2015 décrit plusieurs facteurs possibles, notamment un faible volume sanguin, une vasoconstriction insuffisante, des modifications des nerfs périphériques et une altération de la régulation sympathique. Chaque personne peut présenter une combinaison différente de ces facteurs.([2])

Cette diversité est importante. Le POTS ne s’explique pas par un seul nerf endommagé et ne doit pas être réduit à un « tonus vagal faible ». Les examens, le profil des symptômes, le traitement médicamenteux, les recommandations concernant les liquides et le sel, la stratégie de compression et le programme d’exercice doivent être adaptés individuellement par un professionnel de santé qualifié.

L’activité sympathique et parasympathique ne sont pas de simples opposés

Le système sympathique contribue à mobiliser les réponses cardiovasculaires. Le système parasympathique, auquel participe le nerf vague, intervient dans la régulation battement par battement et dans la récupération. Les deux systèmes fonctionnent au moyen de boucles de rétroaction ; aucun n’est simplement bon ou mauvais. Certaines recherches sur le POTS font état d’une activité sympathique ou d’un équilibre autonome modifié, mais cela ne signifie pas que chaque personne présente le même profil ni qu’augmenter un signal constitue une solution universelle.

Pourquoi les chercheurs étudient-ils la stimulation du nerf vague dans le cadre du POTS ?

Le nerf vague transmet des signaux dans les deux directions entre le tronc cérébral et les organes. La plupart des fibres vagales sont afférentes : elles transportent les informations du corps vers le cerveau. C’est pourquoi la stimulation du nerf vague est mieux comprise comme une neuromodulation d’une voie de communication que comme un interrupteur qui activerait simplement la relaxation.

Dans le cadre de la stimulation transcutanée auriculaire du nerf vague, ou taVNS, un faible courant électrique est appliqué à travers la peau de certaines zones de l’oreille externe. Les chercheurs étudient la branche auriculaire du nerf vague comme point d’accès possible à des réseaux du tronc cérébral, notamment le noyau du tractus solitaire (NTS). Les nerfs précisément recrutés, les effets en aval et les meilleurs paramètres de stimulation font encore l’objet de recherches. L’anatomie de l’oreille et les paramètres de stimulation varient ; la « stimulation de l’oreille » ne constitue donc pas une intervention uniforme.([1,4])

Figure 1. Deux voies proposées par lesquelles la stimulation de la branche auriculaire du nerf vague pourrait influencer l’activité parasympathique. Reproduit sans modification de la Figure 5 de Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, Aziz Q. The anatomical basis for transcutaneous auricular vagus nerve stimulation. Journal of Anatomy. 2020;236(4):588-611. 

Pourquoi l’oreille externe est-elle étudiée ?

L’oreille externe est accessible sans chirurgie. Cela distingue la taVNS de la VNS cervicale implantée, dans laquelle un générateur d’impulsions et des électrodes sont placés chirurgicalement autour du nerf vague dans le cou. Une approche non invasive peut être plus facile à étudier, mais cela ne prouve pas qu’elle produise les mêmes effets physiologiques qu’une VNS implantée. La revue anatomique de Butt et de ses collègues souligne également l’incertitude : la cartographie sensorielle de l’oreille varie et des nerfs voisins qui n’appartiennent pas au nerf vague peuvent être activés.([1])

Que dit la recherche actuelle sur la stimulation du nerf vague dans le cadre du POTS ?

Les données spécifiques au POTS sont prometteuses, mais préliminaires. Dans l’essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par stimulation simulée de Stavrakis et de ses collègues, publié en 2024, les participants ont utilisé une stimulation active du tragus ou une stimulation simulée du lobe de l’oreille pendant une heure par jour durant deux mois. Lors de la visite finale, l’augmentation moyenne de la fréquence cardiaque pendant le test postural était plus faible dans le groupe actif que dans le groupe simulé (17,6 contre 31,7 battements par minute ; P = .01). Les chercheurs ont également rapporté des changements concernant certains marqueurs inflammatoires, les mesures d’auto-anticorps et de brèves mesures de la variabilité de la fréquence cardiaque fondées sur l’ECG. Aucun événement indésirable lié à l’appareil n’a été signalé pendant le suivi.([3])

L’étude ne permet pas d’établir un protocole standard. Elle n’a inclus que 26 personnes, toutes les participantes étaient des femmes, le suivi était court et les patientes ont continué leur traitement habituel du POTS. Le résultat du questionnaire sur les symptômes autonomes était en faveur de la stimulation active, mais la différence n’était pas statistiquement significative. Une réponse plus faible de la fréquence cardiaque en position debout dans cet essai ne signifie pas que tous les symptômes du POTS sont soulagés, qu’une amélioration durable est démontrée ou que le traitement est efficace pour tous les sous-types de POTS.

Une manière utile d’interpréter ces données est la suivante : elles soutiennent une hypothèse qui mérite d’être étudiée, mais ne justifient pas le remplacement des évaluations ou des soins établis. Les études utilisent également des zones auriculaires, des formes d’onde, des intensités, des durées de séance, des contrôles et des critères d’évaluation différents. Ces différences rendent difficile la comparaison des résultats ou l’identification des personnes les plus susceptibles d’en bénéficier.

Le choix de la condition simulée constitue une autre raison de rester prudent. Le lobe de l’oreille est souvent utilisé comme zone de comparaison, mais l’oreille externe contient plusieurs nerfs sensoriels et une stimulation électrique appliquée sur une zone « simulée » peut ne pas être totalement inactive. Par ailleurs, les sensations provoquées par une pince auriculaire active peuvent rendre l’aveugle difficile à maintenir. Il s’agit de difficultés habituelles dans la recherche sur les dispositifs, et non d’une preuve que l’étude est invalide. Cela signifie simplement qu’un seul essai ne représente qu’une étape dans la constitution d’une base de données probantes.([1,4])

Pour obtenir une réponse plus solide, les futures études devront inclure des groupes plus importants et plus diversifiés, décrire clairement les sous-types de POTS, suivre les symptômes significatifs et la fonction au quotidien en plus des variations de la fréquence cardiaque, et observer les participants assez longtemps pour évaluer la durabilité des effets et les événements indésirables. Elles devront également fournir des détails de stimulation reproductibles. La fréquence, la largeur d’impulsion, l’intensité du courant, l’emplacement sur l’oreille, l’exposition quotidienne et le seuil de sensation de chaque participant peuvent modifier l’intervention étudiée.

Figure 2. Une voie hypothétique du tronc cérébral par laquelle la stimulation auriculaire pourrait influencer la régulation cardiovasculaire. Reproduit sans modification de la Figure 6 de Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, Aziz Q. The anatomical basis for transcutaneous auricular vagus nerve stimulation. Journal of Anatomy. 2020;236(4):588-611. 

La stimulation du nerf vague affecte-t-elle la VFC ?

La variabilité de la fréquence cardiaque, ou VFC, décrit les variations entre les battements du cœur. Elle peut être utile dans la recherche, mais ne constitue pas une mesure directe de l’activité du nerf vague ni un indicateur de la santé du système nerveux. La respiration, la posture, l’heure de la journée, les médicaments, les maladies et la méthode d’analyse peuvent toutes l’influencer. Dans la recherche sur le POTS, la VFC n’est qu’une mesure physiologique parmi d’autres. Une variation de la VFC ne doit pas être utilisée seule pour diagnostiquer le POTS, déterminer si un appareil fonctionne ou guider une modification du traitement médicamenteux.([1,3])

Quels types de stimulation du nerf vague sont utilisés ou étudiés ?

La VNS implantée et la VNS transcutanée sont deux technologies différentes présentant des profils de risque différents. La VNS implantée est un traitement chirurgical utilisé dans certaines situations cliniques, notamment pour certaines formes d’épilepsie résistante aux traitements ou certaines indications de dépression. Il ne s’agit pas d’une intervention habituelle pour le POTS. La chirurgie et la stimulation cervicale directe comportent des risques qui ne s’appliquent pas de la même manière aux appareils externes pour l’oreille.([1])

La taVNS est la catégorie la plus pertinente pour la recherche sur le POTS, car elle est externe et appliquée au niveau de l’oreille. Elle doit néanmoins être considérée comme une intervention utilisant un dispositif, avec un protocole, des contre-indications et des limites, et non comme une pratique de bien-être générique. Un produit peut employer l’expression « stimulation du nerf vague » tout en utilisant des réglages différents de ceux d’une étude clinique. Les données concernant un dispositif, une zone, une dose et une population donnés ne s’appliquent pas automatiquement à d’autres situations.

Les exercices du nerf vague peuvent-ils aider les personnes atteintes de POTS ?

Une respiration lente et confortable, les pratiques de relaxation et les mouvements doux peuvent aider certaines personnes à prendre conscience des tensions et à mieux doser leur activité. Ils peuvent constituer des éléments utiles d’une routine approuvée par un professionnel de santé, en particulier lorsque les symptômes sont stables. Ils ne traitent pas les causes sous-jacentes du POTS, et les exercices respiratoires ne doivent pas servir à surmonter une sensation de malaise imminent, une douleur thoracique ou de fortes palpitations. Chez les personnes qui présentent une intolérance à l’effort, un programme personnalisé commence souvent par des mouvements en position allongée ou assise plutôt que par un effort en position debout.

Choisir un dispositif de stimulation du nerf vague : que faut-il prendre en compte ?

Si vous envisagez un appareil de bien-être appliqué à l’oreille, commencez par examiner l’écart entre son marketing et les données disponibles. Demandez-vous si l’utilisation revendiquée correspond à la population, à la zone, à l’intensité, à la fréquence et au résultat étudiés. Recherchez des instructions transparentes, un bon confort, la sécurité du contact avec la peau, une politique de retour claire et la possibilité de discuter de l’appareil avec le professionnel qui prend en charge votre POTS. Ne supposez pas qu’un affichage de la VFC prouve un effet thérapeutique.

ZenoWell Luna Plus est un dispositif de bien-être auriculaire non invasif destiné à soutenir la relaxation et les routines axées sur le système nerveux. Il peut convenir à une personne qui souhaite instaurer une pratique régulière de relaxation, mais ne doit pas être présenté comme un traitement du POTS, comme un moyen de normaliser la fréquence cardiaque ou comme un substitut à une évaluation médicale. Utilisez-le uniquement conformément aux instructions et apportez les informations sur le produit à votre professionnel de santé si vous êtes atteint de POTS ou si vous avez une autre préoccupation liée au rythme cardiaque.

Une règle pratique simple est la suivante : ne modifiez pas les recommandations prescrites concernant les liquides, le sel, la compression, l’exercice ou les médicaments parce qu’un appareil grand public semble utile après quelques séances. Si, après avoir reçu un avis médical, vous choisissez d’essayer un appareil de bien-être, notez l’expérience avec prudence. Indiquez les réglages de la séance, les symptômes, la posture et toute irritation cutanée ou sensation de vertige. Arrêtez l’utilisation et demandez conseil si les symptômes s’aggravent. Cela permet d’éviter de confondre une modification temporaire des symptômes avec un effet thérapeutique fiable.

Quand les personnes atteintes de POTS doivent-elles demander un avis médical ?

Parlez à un professionnel de santé avant de commencer une stimulation électrique si vous êtes atteint de POTS, en particulier si vous portez un dispositif cardiaque, si vous avez une arythmie connue, des malaises inexpliqués, si vous êtes enceinte, si vous souffrez de crises convulsives, si vous avez des problèmes importants au niveau de l’oreille ou de la peau, ou si vous suivez un traitement médicamenteux complexe. Un professionnel peut vous aider à distinguer le POTS d’autres causes d’accélération de la fréquence cardiaque et déterminer si un appareil est approprié dans le cadre de votre prise en charge.

Demandez rapidement une évaluation médicale en cas de douleur thoracique, d’essoufflement important, de nouveaux symptômes neurologiques, de blessure après un évanouissement ou de palpitations persistantes accompagnées de symptômes inquiétants. Si les symptômes s’aggravent ou diffèrent de votre profil habituel de POTS, ne supposez pas qu’une routine axée sur le nerf vague soit la solution.

Questions fréquentes

La stimulation du nerf vague peut-elle guérir le POTS ?

Non. La stimulation du nerf vague n’est ni un traitement curatif établi ni un traitement standard du POTS. Les études actuelles explorent la modulation autonome et nécessitent des essais plus importants et plus longs.

Le POTS est-il causé par des problèmes du nerf vague ?

Non. Aucun problème isolé du nerf vague n’explique le POTS. Le POTS implique un ensemble plus large de voies de régulation autonomes et cardiovasculaires, et les facteurs en cause varient d’une personne à l’autre.

La tVNS peut-elle aider à soulager les symptômes du POTS ?

Un petit essai contrôlé par stimulation simulée a observé une augmentation plus faible de la fréquence cardiaque en position debout après deux mois de stimulation active, mais il n’a pas démontré une amélioration globale des symptômes ni une efficacité à long terme. Discutez de tout appareil avec le professionnel qui suit votre POTS.

La VFC prouve-t-elle que la stimulation fonctionne ?

Non. La VFC est influencée par de nombreux facteurs et ne constitue pas une mesure autonome de l’activité du nerf vague, de la sévérité du POTS ou de la réponse au traitement.

Sources

[1] Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, Aziz Q. The anatomical basis for transcutaneous auricular vagus nerve stimulation. Journal of Anatomy. 2020;236(4):588-611. doi:10.1111/joa.13122.

[2] Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, et al. 2015 Heart Rhythm Society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm. 2015;12(6):e41-e63. doi:10.1016/j.hrthm.2015.03.029.

[3] Stavrakis S, Chakraborty P, Farhat K, et al. Noninvasive vagus nerve stimulation in postural tachycardia syndrome: A randomized clinical trial. JACC: Clinical Electrophysiology. 2024;10(2):346-355. doi:10.1016/j.jacep.2023.10.015.

[4] Farmer AD, Strzelczyk A, Finisguerra A, et al. International consensus based review and recommendations for minimum reporting standards in research on transcutaneous vagus nerve stimulation (Version 2020). Frontiers in Human Neuroscience. 2020;14:568051. doi:10.3389/fnhum.2020.568051.